惠嘉保，如何理賠？

如何申請理賠？

被保險人可攜帶理賠相關(guān)材料至線下網(wǎng)點申請理賠。

理賠要準(zhǔn)備哪些材料？

1.理賠申請書。

2.被保險人、申請人有效身份證件（復(fù)印件，大陸二代身份證需提供正反面復(fù)印件）

3.新生兒或未成年人出險，需提供與申請人的關(guān)系證明（出生證明、戶口本、派出所出具的關(guān)系證明等）。

4.指定醫(yī)院開具的醫(yī)療費用發(fā)票（原件，如在其他保險公司或醫(yī)保申請過報銷，請在復(fù)印件上加蓋其他保險公司或醫(yī)保蓋章）。

5.費用明細清單、病歷資料（包括但不限于出院小結(jié)、門診病史記錄、診斷證明書、基因檢測報告、CT/MRI報告、病理及其他各項檢查檢驗報告等）。

6.如使用《惠嘉保特定高額特定藥品目錄》的藥品，需提供在指定醫(yī)院就診，由專科醫(yī)生開具的對應(yīng)的藥品處方（原件）、購藥發(fā)票原件。

7.被保險人銀行賬戶信息：包括開戶行、戶名、賬號（如被保險人是未成年人，需提供法定監(jiān)護人銀行賬戶）。

8.申請授權(quán)第三方代為領(lǐng)取理賠金僅限于法定監(jiān)護人之間，并需同時提供雙方身份證明材料及相關(guān)證明復(fù)印件。

9.醫(yī)療保險結(jié)算單原件。若存在其它第三方先行賠付的情況，需提供其它第三方結(jié)算分割單原件。

10.所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它證明和資料（原件，如交通意外事故的，除上述資料以外，還需提供以下資料：交通事故認定書及有效的駕駛證、行駛證復(fù)印件）。

11.當(dāng)保險金作為被保險人遺產(chǎn)時，需提供被保險人醫(yī)學(xué)死亡證明、殯葬證明等資料，同時必須提供可證明合法繼承權(quán)的相關(guān)權(quán)利文件（原件）。

理賠結(jié)果多久才能知道？

保險公司在收到申請人保險金給付申請及相關(guān)理賠資料后將盡快處理；

（1）情形復(fù)雜的，在 30 日內(nèi)（但投保人、被保險人或者受益人補充提供有關(guān)證明和資料的期間不計算在內(nèi)）作出核定。

（2）對性質(zhì)明確、屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的事件，保險公司自作出核定之日起10日內(nèi)履行給付保險金義務(wù)，通過銀行轉(zhuǎn)賬方式將賠款劃入受益人指定銀行帳戶；

（3）對不屬于保險責(zé)任的，保險公司自作出核定之日起3日內(nèi)向受益人發(fā)出拒絕給付保險金通知書并說明理由。

到哪些醫(yī)院就診可以報銷？

（1）醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費用責(zé)任的指定醫(yī)療機構(gòu)為中國大陸境內(nèi)的社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)。

（2）特定高額藥品處方開具的指定醫(yī)院為特定高額藥品費用（保險責(zé)任二）約定的醫(yī)院，即中國大陸境內(nèi)的三級甲等社會醫(yī)療保險定點醫(yī)院。

（3）嘉興及杭州市內(nèi)的三級甲等社會醫(yī)療保險定點醫(yī)院清單具體見合同。

有既往癥，能理賠嗎？

（1）醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費用（保障責(zé)任一）：

被保險人在產(chǎn)品生效前如患以下重大疾病，并因此導(dǎo)致在保險期間內(nèi)發(fā)生的費用，本產(chǎn)品不予賠付，但其他保障范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，仍可申請理賠。

具體重大疾病包含：

①腫瘤：惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤)；

②肝腎疾?。耗I功能不全；肝硬化、肝功能不全；

③心腦血管、糖脂代謝疾?。喝毖孕呐K病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能三級及以上)；腦血管疾病(腦梗死、腦出血)；高血壓(3級)；糖尿病且伴有并發(fā)癥；

④肺部疾病：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭；

⑤其他疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡；癱瘓；再生障礙性貧血；潰瘍性結(jié)腸炎。

（2）特定高額藥品費用（保障責(zé)任二）：

被保險人在產(chǎn)品生效前如已確診惡性腫瘤（含白血病、淋巴瘤）的，本產(chǎn)品不承擔(dān)特定高額藥品費用的保險責(zé)任。

報銷前有什么要注意？

參保人享受當(dāng)?shù)蒯t(yī)保待遇，但因個人原因未使用所屬基本醫(yī)療保險報銷的，本產(chǎn)品不承擔(dān)相應(yīng)的保險責(zé)任。

異地就醫(yī)能報銷嗎？

（1）醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費用（保障責(zé)任一）：

①已辦理醫(yī)保異地就醫(yī)備案的，在嘉興市外醫(yī)療機構(gòu)（僅限中國大陸境內(nèi)的社會醫(yī)療保險定點醫(yī)院）就醫(yī)，可正常申請理賠；

②未經(jīng)備案轉(zhuǎn)往嘉興市外定點醫(yī)院的，醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費用（保障責(zé)任一）報銷比例為40%；

③在非社會醫(yī)療保險定點醫(yī)院所產(chǎn)生的醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費用（保障責(zé)任一）不予報銷。

（2）特定高額藥品費用（保障責(zé)任二）：

市外就醫(yī)的，特定高額藥品處方開具的指定醫(yī)院為中國大陸境內(nèi)的三級甲等社會醫(yī)療保險定點醫(yī)院。

有哪些情況，是不能報銷費用？

下列情形，造成被保險人醫(yī)療費用支出的，本產(chǎn)品不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。

1.醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費用（保障責(zé)任一）責(zé)任免除的下列任一情形：

（1）被保險人所屬社會基本醫(yī)療保險管理機構(gòu)規(guī)定的不予支付的項目和費用。

（2）工傷(職業(yè)病)、生育發(fā)生的醫(yī)療費用。

（3）本合同特別約定的醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費用涉及被保險人健康狀況所約定的既往疾病相關(guān)治療和康復(fù)。

2.特定高額藥品費用（保障責(zé)任二）責(zé)任免除的下列任一情形：

（1）藥品處方的開具與本產(chǎn)品《惠嘉保特定高額藥品目錄》的支付范圍不符。

（2）未在本產(chǎn)品指定的醫(yī)院或藥店購買的藥品。

（3）每次藥品處方超過壹個月的部分的藥品費用。

（4）藥品處方的開具與國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的該藥品說明書中所列明的適應(yīng)癥用法用量不符或相關(guān)醫(yī)學(xué)材料不能證明被保險人所患疾病符合使用特定藥物的指征。

（5）被保險人的疾病狀況，經(jīng)審核，確定對藥品已經(jīng)耐藥，而產(chǎn)生的費用（耐藥：指以下兩種情況之一：

①實體腫瘤病灶按照RECIST（實體瘤治療療效評價標(biāo)準(zhǔn)）出現(xiàn)疾病進展，即定義為耐藥。

②非實體腫瘤（包含白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓纖維化、淋巴瘤等血液系統(tǒng)惡性腫瘤）在臨床上常無明確的腫塊或者腫塊較小難以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)規(guī)范治療后，按相關(guān)專業(yè)機構(gòu)的指南規(guī)范，對患者骨髓形態(tài)學(xué)、流式細胞、特定基因檢測等結(jié)果進行綜合評價，得出疾病進展的結(jié)論，即定義為耐藥。

（6）被保險人符合慈善援助用藥申請，但因被保險人未提交相關(guān)申請或者提交的申請材料不全，導(dǎo)致援助項目申請未通過而發(fā)生的藥品費用；被保險人通過援助審核，但因被保險人原因未領(lǐng)取援助藥品，視為被保險人自愿放棄本合同項下適用的保險權(quán)益。

（7）被保險人在產(chǎn)品生效前已確診惡性腫瘤（含白血病、淋巴瘤）的。