南通全民保如何理賠？有什么需要注意？

很多人覺得保險(xiǎn)買完就完事了，其實(shí)還需要搞明白保險(xiǎn)怎么理賠，要注意——去就醫(yī)的時(shí)候，要辦理哪些后期理賠必要的手續(xù)，這樣不僅能更快的獲得理賠，還能避免在理賠的時(shí)候產(chǎn)生不必要的糾紛。

今天星球君就來說說，南通全民保是如何理賠的，有什么要注意！

本保險(xiǎn)僅支持線下理賠，請(qǐng)投保人或受益人知道保險(xiǎn)事故后應(yīng)及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案；

理賠電話：0513-68002032

受理地點(diǎn)：太平壽險(xiǎn)南通中支：江蘇省南通市崇川區(qū)虹橋路1號(hào)文峰城市廣場(chǎng)6幢16-17層

營(yíng)業(yè)時(shí)間：周一至周五 

上午8:30——11:30，下午1:30——5:30

咨詢電話：95589，0513-68002000，0513-68002031；

理賠材料：

1.一般醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金、質(zhì)子重離子醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金理賠材料：

2.特定惡性腫瘤藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金

特定惡性腫瘤藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金的申請(qǐng)人：

即本合同約定的特定惡性腫瘤藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金的受益人。

第一步 授權(quán)申請(qǐng)

由申請(qǐng)人向保險(xiǎn)公司提交特定惡性腫瘤藥品費(fèi)用預(yù)授權(quán)申請(qǐng)（以下簡(jiǎn)稱“授權(quán)申請(qǐng)”），并提供下列證明和資料：

（1）保險(xiǎn)合同或其它保險(xiǎn)憑證；

（2）受益人的有效身份證件；

（3）二級(jí)或二級(jí)以上公立醫(yī)院出具的附有被保險(xiǎn)人病理、血液及其他科學(xué)方法檢驗(yàn)報(bào)告等診斷證明文件；

（4）所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料。

如果申請(qǐng)人未提交授權(quán)申請(qǐng)或者授權(quán)申請(qǐng)審核未通過，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

第二步 提交處方審核

授權(quán)申請(qǐng)審核通過后，申請(qǐng)人可向保險(xiǎn)公司授權(quán)的第三方服務(wù)商提交藥品處方進(jìn)行審核。

如果藥品處方審核出現(xiàn)以下特殊情況，保險(xiǎn)公司有權(quán)要求申請(qǐng)人補(bǔ)充其他與藥品處方審核相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料。

藥品處方審核中的特殊情況主要包括：

（1）申請(qǐng)人進(jìn)行授權(quán)申請(qǐng)時(shí)，提交的與被保險(xiǎn)人相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料不足以支持藥品處方審核；

（2）申請(qǐng)人進(jìn)行授權(quán)申請(qǐng)時(shí)，提交的與被保險(xiǎn)人相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料中相關(guān)的科學(xué)方法檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果不支持藥品處方的開具。

如果申請(qǐng)人的藥品處方審核未通過，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

第三步 藥品購買

藥品處方審核通過后，保險(xiǎn)公司將會(huì)提供購藥憑證。

(1)申請(qǐng)人須在購藥憑證生成后，攜帶有效藥品處方、購藥憑證、被保險(xiǎn)人的有效身份證件及被保險(xiǎn)人的中華人民共和國社會(huì)保障卡到保險(xiǎn)公司的指定藥店購買藥品。

(2)申請(qǐng)人，通過保險(xiǎn)公司的指定藥店購買符合本合同保險(xiǎn)責(zé)任且屬于藥品清單中的藥品，將由保險(xiǎn)公司與相應(yīng)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，

申請(qǐng)人無需支付該部分費(fèi)用且不應(yīng)向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)?jiān)摬糠直ｋU(xiǎn)金，但申請(qǐng)人應(yīng)支付不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用。

(3)如果委托他人代為申請(qǐng)，除上述證明和資料外，還須提供相關(guān)保險(xiǎn)金受益人的授權(quán)委托書、受托人有效身份證件等相關(guān)證明文件。

(4)保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人遺產(chǎn)時(shí)，還須提供可證明合法繼承權(quán)的相關(guān)權(quán)利文件。

(5)受益人或繼承人為未成年人或無民事行為能力人時(shí)，由其合法監(jiān)護(hù)人代其申請(qǐng)領(lǐng)取保險(xiǎn)金，其合法監(jiān)護(hù)人還必須提供受益人或繼承人為未成年人或無民事行為能力人的證明和監(jiān)護(hù)人具有合法監(jiān)護(hù)權(quán)的證明。

以上證明和資料不完整的，保險(xiǎn)公司將及時(shí)一次性通知補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料。

按照理賠須知提交完整材料后，保險(xiǎn)公司將在7-30個(gè)工作日完成理賠。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為中國大陸境內(nèi)（不含港、澳、臺(tái)地區(qū)）基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院。

1.被保險(xiǎn)人的健康狀況約定：

（1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金：對(duì)被保險(xiǎn)人的健康狀況無要求，即被保險(xiǎn)人在產(chǎn)品生效（2020年11月1日）前已患有的疾病，并因此導(dǎo)致的在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，屬于本產(chǎn)品保障范圍。

（2）特定惡性腫瘤藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金：被保險(xiǎn)人在產(chǎn)品生效前如已確診惡性腫瘤，并因此導(dǎo)致在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的《南通全民保特定惡性腫瘤藥品目錄》里的藥品費(fèi)用，屬于本產(chǎn)品保障范圍。

（3）質(zhì)子重離子醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金：被保險(xiǎn)人在產(chǎn)品生效前如已確診惡性腫瘤，并因此導(dǎo)致在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的質(zhì)子重離子醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金，本產(chǎn)品不承擔(dān)質(zhì)子重離子醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金。

2.關(guān)于使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的約定：

（1）參保人享受當(dāng)?shù)蒯t(yī)保待遇，但因個(gè)人原因未使用所屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的，本產(chǎn)品不承擔(dān)上述基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金。

（2）參保人參加南通市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但連續(xù)繳費(fèi)未滿12個(gè)月的，本產(chǎn)品將按照南通市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定計(jì)算出醫(yī)保不予支付的費(fèi)用、醫(yī)保應(yīng)報(bào)銷費(fèi)用（假定已繳滿12個(gè)月后，應(yīng)享受的報(bào)銷金額），總醫(yī)療費(fèi)用扣除前兩項(xiàng)費(fèi)用后，剩余部分納入本產(chǎn)品的保障范圍。

3.關(guān)于異地報(bào)銷的約定：

被保險(xiǎn)人在南通市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，及已在南通市醫(yī)療保障局辦理轉(zhuǎn)診、備案的市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)（僅限中國大陸境內(nèi)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院）進(jìn)行就醫(yī)，可正常申請(qǐng)理賠；

被保險(xiǎn)人在不屬于南通市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或在未經(jīng)南通市醫(yī)療保障局辦理轉(zhuǎn)診、備案的市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)、在非社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院所產(chǎn)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

責(zé)任免除

因下列情形之一導(dǎo)致被保險(xiǎn)人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用或藥品費(fèi)用，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付各項(xiàng)保險(xiǎn)金的責(zé)任：

1. 應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金（含職業(yè)?。?、生育保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用；

2. 應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

3. 應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

4. 各類鑒定費(fèi)用；

5.因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺（但被保險(xiǎn)人自殺時(shí)為無民事行為能力人的除外）、自傷、自殘和違反法律法規(guī)行為所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

6. 在中國大陸境外15就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用；

7. 被保險(xiǎn)人的疾病狀況經(jīng)保險(xiǎn)人審核已經(jīng)對(duì)申領(lǐng)藥品產(chǎn)生耐藥16性；

8. 其他不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

以上內(nèi)容為南通全民保理賠內(nèi)容及理賠需要注意事項(xiàng)，如想了解更多關(guān)于南通全民保的信息，可關(guān)注微信公眾號(hào) “南通全民?！?或關(guān)注星球君。