齊魯愛心保理賠指南

一 

住院醫(yī)療費用及質子重離子

醫(yī)療費用理賠流程

 第一步：申請 

1、線上申請

理賠金額5000元（含）以下的可通過魯惠保微信公眾號進行線上理賠申請。

2、線下申請

理賠金額5000元以上的請撥打泰山保險客服電話400-607-7777進行報案，理賠專員48小時內為客戶提供理賠指導，郵寄理賠資料或者到泰山保險線下機構進行理賠。

 第二步：準備材料 

NO.1

被保險人、申請人有效身份證件（復印件，大陸二代身份證需提供正反面復印件）。

NO.2 

病歷資料，包括但不限于出院小結、門診病歷、診斷證明書、基因檢測報告、CT/MRI報告、病理及其他各項檢查檢驗報告（復印件）。

NO.3 

醫(yī)療費用發(fā)票、費用明細清單、基本醫(yī)療保險結算單、大?。ɑブ┍ｋU結算單、特藥處方（原件）。

NO.4

發(fā)生意外事故的，需提交意外事故詳細說明。

NO.5

所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其它證明和資料。

NO.6 

銀行賬戶信息：包括開戶行、戶名、賬號。

NO.7 

若存在第三方先行賠付的情況，需提供第三方結算分割單原件及與之對應的病歷資料、發(fā)票復印件、費用清單、處方、基本醫(yī)療保險結算單復印件、大病（互助）保險結算單復印件等全部理賠材料。

NO.8

被保險人委托他人申請的，需提供授權委托書（原件）；保險金申請人為監(jiān)護人時，需提供能夠證明監(jiān)護關系的證明文件（復印件）。

NO.9 

被保險人繼承人作為保險金申請人索賠時，需提供公安局戶籍單位出具的能夠證明繼承關系的相關材料。對于繼承權或繼承份額有爭議的，繼承人還需提供已生效的法院判決或仲裁裁決。

NO.10 

保險期間內，由于工作等原因，被保險人的社會醫(yī)療保險關系轉至其他城市的，被保險人在保險期間內發(fā)生的在本產品約定范圍內的合理醫(yī)療費用，經當?shù)厣鐣t(yī)療保險報銷后，可向本產品申請理賠，申請時須同時提供被保險人購買本產品時是山東省省級單位職工基本醫(yī)療保險或山東各地市基本醫(yī)療保險參保人的有效證明：山東省省級單位職工基本醫(yī)療保險或參加投保地區(qū)各地市基本醫(yī)療保險的繳費記錄，或單位（或醫(yī)保局）出具的證明等。

第三步 郵寄 

需線下結算的請將您的理賠申請書及理賠材料郵寄至與理賠專員溝通好的泰山保險機構（郵費由您自行承擔）。

溫馨提示：為避免郵件丟失等，建議您復印留存一份理賠資料，并保留快遞單。

二

特定自費藥品費用理賠流程

 第一步：申請 

進入“魯惠?！蔽⑿殴娞?，申請?zhí)囟ㄗ再M藥品費用理賠。

 第二步：上傳材料 

按照公眾號的頁面提示上傳以下影像材料：

NO.1 

被保險人身份證件（若被保險人是未成年人，需同時提供監(jiān)護人身份證件、關系證明）

NO.2 

住院病歷/出院小結（住院病歷含病案首頁、入院記錄、出院小結、影像檢查報告等）

NO.3 

病理診斷報告

NO.4

藥品處方

NO.5 

免疫組化/基因檢測報告

第三步 領取購買藥品 

本產品對特定自費藥品用藥合理性審核通過后，服務專員將電話聯(lián)系被保險人確認送藥上門相關信息并發(fā)送購藥憑證，被保險人需在收到藥品時提交相關材料，經確定材料完整無誤后，扣除免賠額，被保險人僅需支付需個人承擔的藥品費用。

三

注意事項

 01 時效   

我們在接收到您的材料后將盡快處理：通常情況下，我們會在資料完整之日起30天內結案，特殊情況，我們將嚴格按照保險法規(guī)定，在資料完整之日起60天內結案。

 02 醫(yī)院網絡 

住院醫(yī)療費用醫(yī)院網絡須為基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院。

03 關于被保險人既往癥的約定 

（1）住院醫(yī)療費用既往癥約定：

被保險人在保單生效日（當月購買，次月1日生效）前已確診下列重大疾病的 1 種或幾種，并因該疾病或其并發(fā)癥導致在保險期間內發(fā)生的相關醫(yī)療費用，本產品不予賠付；但其他符合齊魯愛心保保險產品方案約定的保障范圍內的住院醫(yī)療費用，仍可申請理賠。具體疾病包含：

①腫瘤：惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤)；

②肝腎疾病：腎功能不全；肝硬化、肝功能不全；

③心腦血管、糖脂代謝疾?。喝毖孕呐K病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能三級及以上)；腦血管疾病(腦梗死、腦出血)；高血壓病(III期)；糖尿病且伴有并發(fā)癥；

④肺部疾病：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭；

⑤其他疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡；癱瘓；再生障礙性貧血；潰瘍性結腸炎

（2）特定自費藥品費用既往癥約定：

參保人在首次生效日（當月購買，次月1日生效前）已確診《齊魯愛心保特定自費藥品目錄》中的限用約定疾病（具體疾病認定以臨床診斷為準），并因此導致的在保險期間內發(fā)生的特定自費藥品費用，本產品不予賠付；但其他符合《齊魯愛心保特定自費藥品目錄》保障范圍內的特定自費藥品費用，仍可申請理賠。

 04 關于使用社會醫(yī)療保險的約定 

（1）被保險人未使用所屬社會醫(yī)療保險先行報銷結算的，本產品不承擔保險責任。

（2）所屬社會醫(yī)療保險：

指山東省省級單位職工基本醫(yī)療保險參保人、山東所屬地市基本醫(yī)療保險（含職工、居民）參保人所屬的，包括但不限于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療困難救助保險等政府舉辦的保險。

（3）基本醫(yī)療保險參保地變更：

保險期間內，由于工作等原因，被保險人的基本醫(yī)療保險關系轉至其他城市的，被保險人在保險期間內發(fā)生的在本產品約定范圍內的合理醫(yī)療費用，經當?shù)厣鐣t(yī)療保險報銷后，可向本產品申請理賠，申請時須同時提供被保險人購買本產品時是山東省省級單位職工基本醫(yī)療保險或山東所屬地市基本醫(yī)療保險參保人的有效證明。

（4）關于異地報銷的約定：參保人在所參保地市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，及已按規(guī)定辦理轉診、備案手續(xù)至參保地市外醫(yī)療機構（僅限中國大陸境內的社會醫(yī)療保險定點醫(yī)院）進行住院治療的，可正常申請理賠；參保人未按規(guī)定辦理轉診、備案手續(xù)的至參保地市外的醫(yī)療機構住院所產生的醫(yī)療費用，其住院醫(yī)療費用保險金報銷比例降至30%。

 05 關于特定自費藥品費用保險金申請及給付的約定 

（1）藥品處方開具：

使用藥品的藥物處方必須在保險期間內由山東省二級以上（含二級）基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院指定?？漆t(yī)生開具，且屬于被保險人當前治療必備的藥品，且每次處方藥劑量不超過壹個月，且處方未超出藥品說明書的適應癥范圍。處方有效期的規(guī)定按國家或當?shù)卣块T相關處方管理規(guī)定。指定?？漆t(yī)生須滿足以下條件：

①具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；

②具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關部門登記注冊；

③具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；

④確診或開具處方時，屬于與處方適應癥治療相關的臨床科室。

（2）藥品申請：

支持預約送藥上門服務。在指定藥店購買的符合本產品約定的特定自費藥品費用，被保險人(或受益人)僅需支付需個人承擔的費用。

（3）處方審核：

本產品將按照約定的保險責任對被保險人的藥品處方進行審核，根據(jù)被保險人的處方等相關申請材料，如果審核出現(xiàn)以下特殊問題，本產品將有權要求補充其他與藥品處方審核相關的醫(yī)學材料。藥品處方審核的特殊情況包括但不限于：

①提交的被保險人特定自費藥品相關的醫(yī)學材料，不足以支持藥品處方的開具或審核；

②醫(yī)學材料中相關的科學檢驗方法報告結果不支持藥品處方的開具。如藥品處方審核未通過，本產品不承擔相關保險責任。

（4）《齊魯愛心保特定自費藥品目錄》